METANALISIS DEL TDAH Y CONSUMO DE DROGAS

Está ampliamente documentada y es bien conocida la importante interrelación entre los trastornos por uso de sustancias (TUS) y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (Wilens y Morrison, 2011). Sin embargo, mientras se estima que la prevalencia del TDAH en población general es aproximadamente del 5% en niños y adolescentes y del 4% en adultos, en muestras de pacientes con TUS la prevalencia varía entre el 2 y el 83%. No está claro si diferencias en el tipo de sustancia de abuso, en la evaluación del TDAH o en el TUS por el solapamiento de síntomas, o en otras características de las muestras, permiten explicar las diferencias en las estimaciones de las prevalencias de TDAH en pacientes con TUS. Es esencial identificar y diagnosticar correctamente los síntomas del trastorno adictivo y del TDAH en pacientes con patología dual para poder desarrollar intervenciones y programas terapéuticos efectivos para estas poblaciones de pacientes. Por ello, el presente estudio pretende establecer la mejor estimación de la prevalencia de TDAH comórbido en adolescentes y adultos con un diagnóstico principal de TUS (exceptuando el tabaquismo), mediante metaanálisis y análisis de metarregresión a partir de los datos provenientes de un total de 29 estudios de suficiente calidad, con un total de 6.689 casos, en los que se reflejaba el diagnóstico de TDAH y de TUS, y ajustados además a las diferencias entre los diversos estudios en las características de las muestras, en la sustancia principal de abuso o en el proceso de evaluación.

E l TDAH es factor de riesgo pacientes con TDAH y patología dual con tasas más bajas de remisión y para el desarrollo de un TUS, ya sea de forma independiente (Charach et al., 2011; Lee et al., 2011), o ya sea mediado o agravado por la coexistencia de un trastorno de conducta (Torok et al., 2012). Los

presentan una menor retención en el tratamiento, así como una peor evolución, con mayor cronicidad y tasas más bajas de remisión del tras- torno adictivo, los programas de tratamiento para adicciones, así como mayor cronicidad del TUS. Además, los pacientes con TDAH muestran un inicio más temprano en el consumo de sustancias, tasas más elevadas de policonsumo y otras comorbilidades psiquiátricas.

Apartir de la búsqueda bibliográfica realizada en MEDLINE, PsycINFO y Embase se detectaron un total de 68 artículos potencialmente aptos para la selección, 39 de los cuales fueron excluidos por diversos motivos, por lo que quedaron los 29 estudios incluidos en el metaanálisis, con un total de sujetos (4.054 adolescentes y 2.635 adultos) provenientes de 6 países. En relación con la droga principal, en 5 de los estudios era el alcohol, en 6 la cocaína, en 3 los opiáceos, en otro el cannabis y los 14 estudios restantes incluían a personas con varios TUS. La prevalencia de TDAH en los estudios incluidos en el metaanálisis osciló entre el 8 y el 44,3% en muestras de adolescentes y entre el 9,9 y el 54,1% en muestras de adultos.

 Rresultados del metaanálisis

Los datos sobre la prevalencia de TDAH en los 29 estudios fueron agrupados, dando lugar a una estimación de prevalencia de 23,1% (intervalo de confianza [IC] 19,4- 27,2%), siendo la prevalencia global de TDAH del 25,3% en adolescentes (IC 20,0-31,4%, I2 = 93,2%), y del 21,0% (IC 15,9-27,2%, I2 = 91-3%) en adultos. La prevalencia global del TDAH en estos estudios fue de 22,6% (IC 17,2-29,1%, I2 = 90-0%), muy similar a la estimación global de todos los estudios.

Se realizaron una serie de análisis de metarregresión para evaluar el efecto de la edad y el sexo de los pacientes, la droga principal, el ámbito del estudio, la duración de la abstinencia, la procedencia étnica y el proceso de evaluación utilizado en la detección del TDAH. Tras la realización de di- versos análisis, únicamente se mantuvieron tres variables estadísticamente significativas en el modelo de regresión:

•  La valoración del TDAH mediante el Diagnostic Interview for Children and Adoles- cents (DICA).
•   La valoración del TDAH mediante el Schedule for Affective Disorders and Schizo- phrenia (SADS-L).
•  La cocaína como droga principal de abuso.

Mientras que con los dos instrumentos de evaluación las tasas de TDAH comór- bido eran más elevadas que con otros instrumentos de evaluación, la existencia de un trastorno por uso de cocaína como droga principal se asociaba con una tasa más baja de TDAH que con otras drogas de abuso.

Estas tres variables conjuntamente permitían explicar el, del total de la varianza entre los estudios, de modo que, tras ajustar por estas tres variables, la prevalencia global del TDAH continuaba siendo del 23,1%, además el IC se estrechó hasta un 19,9-26,7%.

       

Por lo tanto, los resultados del presente estudio muestran que el TDAH está presente en aproximadamente el 23% de pacientes con TUS como diagnóstico principal, es decir, en prácticamente 1 de cada 4 pacientes con TUS, una cifra que los autores consideran que podría tratarse de una subestimación, debido a diversos factores relacionados con la evaluación del paciente.

Mediante análisis de metarregresión se observó que esta prevalencia global era independiente de la edad, el sexo, la procedencia étnica del paciente, del tiempo de abstinencia y del ámbito del estudio. Sin embargo, las estimaciones dependían significativamente de la sustancia de abuso y del instrumento de evaluación utilizado para valorar la presencia de un TDAH, de modo que, a pesar de que únicamente se incluyeron en el metaanálisis los estudios con instrumentos diagnósticos adecuados, la prevalencia de TDAH fue significativamente mayor en los casos en los que el diagnóstico de TDAH se basaba en el DICA y en el SADS-L. Así mismo, se vio que la prevalencia de TDAH era significativamente menor en pacientes con un trastorno por consumo de cocaína como droga principal, contrariamente a lo que cabría pensar por tratarse de un estimulante con algunas similitudes en sus acciones farmacológicas con los estimulantes utilizados en el tratamiento del TDAH y considerando, además, los estudios que habían descrito que los pacientes con TDAH recurrirían a la cocaína como una forma de autome- dicación (Khantzian, 1985). Sin embargo, es posible que la preferencia por sustancias de tipo sedante, como el alcohol o el cannabis, fuera con la intención de intentar aliviarse los síntomas del TDAH.

Los resultados del presente trabajo aportan datos muy importantes de interrelación entre los TUS y el TDAH (Wilens, 2011) y se suman, por lo tanto, a los resultados de las dos revisiones sistemáticas con metaanálisis recientes (Charach et al., 2011; Lee et al., 2011) en las que se evidenció que la existencia de un TDAH en la infancia se asociaba con un significativo mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol, nicotina u otras drogas en la adolescencia o en la edad adulta. Todos estos y otros muchos estudios muestran la importancia de planificar adecuada y cuidadosa- mente la intervención en pacientes con esta patología dual, y permiten entender asimismo la necesidad de desarrollar programas terapéuticos adaptados a las particularidades de esta amplia población de pacientes duales. Además, evidencia la importancia de evaluar el efecto de los tratamientos para el TDAH sobre la evolución de los TUS y viceversa.